A) Fiche de renseignement :(A remplir par l'administration sénégalaise.)

Permis Numéro : _________________   Délivré à : _____________________________
Le : ___/___/_____                      Sous le Numéro : _______________________
Renouvellement Numéro :________________         Du : ___/___/_____

B) Demande de permis de chasse :
Nom : __________________________ Prénom : ____________________________________
Date et lieu de naissance : ___/___/ ______ à ______________________________________
Fils de :________________________________et de : ________________________________
Nationalité :_____________________Profession : ___________________________________
Domicile : ____________________________________________________________________
Date d'arrivée au Sénégal : ___/___/_____
Adresse au Sénégal : ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

C) Armes :Ne mettre que : la marque, le calibre et le numéro de vos armes (ne pas remplir : permis de port d'arme, délivré le, par )
1) Marque :____________________ Calibre :_____________________ Numéro :____________
Permis port d'arme :________________________ Délivré le :___/___/______
Par : _____________________________________________________________________

2) Marque :____________________ Calibre :_____________________ Numéro :____________
Permis port d'arme:______________Délivré le : ___/___/______
Par : ______________________________________________________________________

3) Marque :____________________ Calibre :_____________________ Numéro :____________
Permis port d'arme :_______________ Délivré le :___/___/______
Par : _____________________________________________________________________

D) Assurance : (cadre réservé à l'organisateur)
Compagnie : _______________________________N° et date de police :________________
Je certifie que les armes décrites ci-dessus ne sont pas automatiques.

Fait à : _________________ Le : ___/__/____

Signature :